Le foramen ovale perméable et la plongée

Le foramen ovale perméable (FOP) est un sujet qui a déjà fait couler beaucoup d'encre dans les revues spécialisées de la plongée.

 

Définition :

Il s'agit d'un type d'anomalie de la cloison située entre les deux oreillettes entraînant une communication intermittente entre ces deux dernières.

La communication se fait au travers d'un passage" en chicane" d'un tunnel embryonnaire qui devrait se fermer hermétiquement à la naissance. Parfois cette fermeture reste fonctionnelle, maintenue close par la différence de pression régnant entre les oreillettes, plus importante à gauche qu'à droite et pouvant donc se rouvrir en cas d'inversion des pressions. On retrouve un FOP dans 25 à 30 % de la population générale (1).

Rappel anatomique et physiologique :

Le cœur est formé de 4 cavités: 2 oreillettes où arrive le sang et 2 ventricules qui envoient le sang vers les organes. On distingue une petite circulation sanguine où le sang circule des cavités droites du cœur vers les poumons et une grande circulation qui concerne les cavités gauches du cœur et le reste des organes. La pression qui règne dans la petite circulation est nettement plus basse que la pression de la grande circulation.

Dans certaines circonstances le passage du sang dans la petite circulation peut être freiné. C'est le cas lorsque la pression dans le thorax (et donc dans les poumons) augmente. Si le sang traverse moins facilement les poumons, cela entraîne une élévation significative de la pression dans les cavités droites du cœur.

La pression intra-thoracique peut s'élever dans de nombreuses circonstances: valsalva, apnée à la remontée durant la plongée, effort en bloquant la respiration (pour se hisser hors de l'eau ou porter son matériel), éternuement ou toux, ...

Rappel du processus de décompression :

La plongée en scaphandre autonome entraîne une saturation des tissus de l'organisme: en azote pour les plongées à l'air, et/ou en hélium pour les plongées avec mélange synthétique. Lors de la remontée, et pendant les heures qui suivent la plongée, les tissus éliminent les gaz tissulaires qui sont en surpression par rapport à la pression atmosphérique.

Cette désaturation se fait naturellement par voie veineuse, sous la forme de gaz dissous, mais aussi dans plus de 50% des cas sous la forme de bulles (2) (même si toutes les procédures de remontée et de décompression ont été respectées). Plusieurs facteurs extérieurs favorisent la formation de bulles lors de la désaturation des tissus: l'âge, la masse graisseuse, la vitesse de remontée, la fatigue ou une mauvaise condition physique, l'eau froide, l'imprégnation alcoolique, les plongées multiples, (3) ...

La présence de bulles est donc un phénomène inévitable mais on peut influencer la quantité de celles-ci.

Détection d'un FOP :

La mise en évidence du FOP nécessite l'injection d'un produit de contraste constitué de microbulles. Le passage des bulles dans les cavités gauches est détecté par échographie transthoracique ou par échographie transœsophagienne; le passage de bulles doit être précoce, au cours des trois à cinq cycles suivant l'injection, pour être significatif d'un FOP, les passages tardifs éorrespondant plutôt à des shunts (court-circuits artério-veineux) intrapulmonaires. La recherche se fait en respiration spontanée, puis avec provocation, par une manœuvre de Valsalva (4).

La quantification des bulles dans les cavités gauches est importante. Différentes cotations ont été proposées, mais l'on peut retenir un shunt faible entre une et dix microbulles, moyen entre 11 et 30, et important au-delà de 30; un passage spontané témoigne d'un shunt généralement important. L'avantage de la voie transthoracique est la meilleure qualité de la manœuvre de Valsalva ; celui de la voie transcesophagienne est une visualisation directe du FOP avec mesure de la taille du Foramen (significatif si > à 4 mm)(5). La recherche de shunt, notamment en dépistage, peut également faire appel au doppler transcrânien ou carotidien avec les mêmes procédures. A noter que le plongeur, conseillé par son médecin, choisit librement d'effectuer ou non une échocardiographie contraste. La LlFRAS n'impose pas cet examen.

Que faire en cas de FOP chez un plongeur? :

La fermeture chirurgicale d'un FOP est une procédure lourde qui implique une thoracotomie et un risque opératoire non négligeable.

La fermeture du FOP par voie percutanée est une technique pratiquée depuis une vingtaine d'années, avec d'excellents résultats (6). Cette technique nécessite un abord veineux fémoral. Différentes prothèses sont utilisées, mais aucune étude n'a comparé leurs mérites relatifs.

Une technique percutanée plus récente consiste à utiliser une énergie de radio-fréquence pour fermer (par cautérisation) le FOP sans implantation de matériel (7).

L'efficacité de la fermeture est bonne, avec toutefois des shunts résiduels dans 15 à 20 % des cas, ce qui nécessite donc des bilans échographiques de contraste aux troisième et sixième mois.

Les complications des techniques percutanées comprennent les hématomes au point de ponction, des complications thromboemboliques qui sont prévenues par héparine en cours de procédure et par un traitement antiagrégant plaquettaire pendant trois à six mois; les migrations de prothèse sont très rares, de même que les embolies gazeuses coronaires et les perforations.

Les résultats n'ont pas été évalués à ce jour dans une population de plongeurs en dehors de quelques études sur un nombre limité de plongeurs (8).

Les indications pour la fermeture d'un FOP ne sont pas définies dans le domaine de la plongée sous-marine. En effet, le risque d'accident de décompression (ADD) est faible, et les mesures préventives, à savoir: plongées dans la courbe sans palier, respect de la vitesse de remontée (la mètres/ minute, pas de plongées successives, profondeur maximale de 30 mètres, privilégier les mélanges sur-oxygénés (nitrox), palier de sécurité et de surface, pas de valsalva ou d'effort pendant et après la plongée, ... sont peut-être aussi efficaces. Toutefois, cette fermeture peut être discutée dans les suites d'ADD chez des plongeurs professionnels, des moniteurs de plongée amenés à faire des plongées fréquentes à risque et ne pouvant ou ne souhaitant pas interrompre leur activité.

 

Commentaire par le Dr Michel Beth Médecin fédéral FFESSM

En France, l'indication de fermeture d'un FOP après ADD n'est pas reconnue ni pratiquée (rapport bénéfice/risque non validé).

 

En conclusion:

Le foramen ovale constitue un facteur de risque d'ADD, notamment de type neurologique ou cochléo-vestibulaire. Toutefois, s'il augmente de 1.9 pour 100.000 plongées dans la population générale à 4.7 pour 100.000 plongées chez les porteurs de FOP, le risque absolu reste très faible. Par ailleurs nous avons vu qu'il y avait fop et FOP (selon la taille du fora men avec passage de 10 à plus de 30 microbulles). Beaucoup de questions restent ouvertes (sans consensus médical) : le FOP est-il l'unique déterminant lors d'un accident de décompression? Quelle est l'efficacité préventive de la fermeture d'un FOP ? Quelle est l'innocuité de cette procédure à long terme?

Quoiqu'il en soit le principe que tout plongeur devra appliquer, qu'il soit porteur ou non d'un FOP est le suivant : moins les plongées sont saturantes (durée, profondeur, profil, état de santé général, ... ) plus le risque sera faible.

En France, l'indication de fermeture d'un FOP après ADD n'est pas reconnue ni pratiquée (rapport bénéfice/risque non validé).

                                                          Dr Michel Beth Médecin fédéral FFESSM

Références:

 

1. Hagen PT, Scholz \Iv, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the tirst decade of life. Mayo Clin Proc 1984; 59: 17-20

2. Boussuges A, Blatteau JE, Carturan D, Gardette B. La détection des bulles circulantes. ln : Broussolle B, Méliet JL, Coulange M, eds. Physiologie et médecine de la plongée. Paris / Ellipses, 2006

3. Walker R. Decompression sickness : clinical. Diving and subaquatic medicine, 4th edition Arnold ed. London, 2002.

4. Brochet E. Détection échographique du foramen ovale perméable. Septum interauriculaire normal et pathologique. Gradigan: EditionFM, 2009.

5. Schuchlenz H, Weihs W. Transoesophageal Echography for quantifying size of Patent Foramen Ovale in Patient with cryptogenic cerebrovascular events. Stroke 2002; 33: 293- 296.

6. Juliard JM. Fermeture percutanée des fora mens ovales perméables. Septum interauriculaire normal et pathologique. Gradignan: Editions FM, 2009.

7. Sievert H, Ruygrok P, Salkeld M, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale with radiofrequency : acute and intermediate term result in 144 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009 ; 73 : 368-73.

8. Walsh Kp, Wilmshurst PT, Porrison WL. Transcatheter closure of patent foramen ovale using the Amplazer Septal Ocduder" ta prevent recurrence of neurological décompression illness in divers. Heart (Br Cardiac Soc) 1999; 8 7: 257-61

9. Autres réf. sur le sujet:

=> « PFO and The Diver » - 2007 (Balestra , Germonpré, Marroni)

=> DAN: http://www.diversalertnetwork.org/research/pubs.asp

 

Dr Thierry WAUTERS

Cardiologue, Urgentiste, Hyperbariste

Médecin Fédéral LlFRAS

Dauphins Woluwé Diving Club

 

 

 

Cette article provient de la revue de septembre 2012 HIPPOCAMPE n°225 de la Lifras